Il pericolo di accomunare pratica assistenziale con scienza medica. Un medico del Pronto Soccorso ci scrive

di Roberto Pieralli, medico del 118.

Durante un turno di guardia 118, vengo contattato da un’ambulanza per analgesia di un dolore descritto circa all’ipocondrio destro e all’addome, in un giovane paziente di circa 20 anni, con tutti i parametri vitali rilevati nella norma: Pressione arteriosa 140/80 mmHg SpO2 98% in aria ambiente, FC 95 BPM, Temperatura 36,5°c. E’ mia abitudine visitare ogni paziente che necessiti e tendo a non autorizzare telefonicamente trattamenti farmacologici prima di aver valutato personalmente il paziente. Cosicché, agganciato al servizio di emergenza dalla centrale operativa, arrivo dal paziente, facendo un rendez-vous con l’ambulanza in territorio di provincia a poco meno di mezz’ ora dall’ ospedale. Hanno chiamato gli amici del paziente, vedendolo star male per mal di pancia, riferendo malessere e presunti postumi di qualche “canna” fumata la sera prima, dicono che ci sono stati 3 episodi di vomito dopo aver fumato e che invece della nota “fame chimica” fosse partita una sorta di “sete chimica” ì. Trovo il paziente vigile e abbastanza orientato, rispondeva correttamente alle domande ma non era proprio al 100%, un punteggio pieno non posso attribuirglielo, sembrava agitato, forse spaventato, mi viene riferito abbia assunto la sera prima del “fumo”, tra un lamento e l’altro continua ad armeggiare con il cellulare, dice di avere molto male, 8/10 nella scala numerica. Clinicamente in effetti sembra a tratti avere un dolore crampiforme. L’addome tuttavia non è difeso, non ha positività di alcun segno specifico, Murphy incluso, l’obiettività del dolore sembra altalenante. Obiettività toracica negativa, tracciato Elettrocardiografico e parametri vitali “standard” nella norma. Mi rendo conto che anche dopo averlo tranquillizzato verbalmente, ha una tachipnea insolita, respira veloce pur non apparendo in distress e non percependo dispnea soggettiva, un respiro accelerato attorno ai 40 atti al minuto. Mi viene chiesto nel frattempo se fosse necessario diluire la morfina, dico di no, clinicamente qualcosa non mi torna, si deve trattare il paziente e non il numero nella scala del dolore. Approfondisco velocemente la visita, mi rendo conto che le mucose sono molto disidratate, la lingua asciuttissima e il ragazzo chiede acqua perché’ ha ancora quella “sete chimica” nonostante i suoi amici dicano aver già bevuto due bottiglie da un litro e mezzo.

Qualcosa non torna: chiedo all’infermiere di eseguire un destrostick dato che non mi pareva fosse ancora stato fatto, il sentore che il problema sia tutt’altro che il fumo della sera prima cresce nelle ipotesi di differenziale….Come volevasi dimostrare: glicemia oltre i 600 mg/dl….“Sei diabetico?” “Si” “Stai prendendo l’insulina” “solo la rapida, la lenta non l’ho fatta ieri” “solo ieri?” “Emmh…… forse qualche giorno in piu’ “……..
Risparmio il resto della conversazione, alla fine erano diversi giorni che non assumeva insulina, inizio l’idratazione ed il trattamento insulinico iniziale, il resto lo faranno in ospedale dopo gli esami ulteriori, accompagno il paziente verso un centro Hub, dato che il quadro rischia di essere severo e necessitare di monitoraggio nelle prime fasi del trattamento. Risultati che nemmeno io mi aspettavo così drammatici erano quelli dell’Emogasanalisi arteriosa fatta in PS: pH 6,93 – pCO2 11mmHg – Lattati 2,7 – K+ 4.8 , ometto gli altri per brevità
Ora, la riflessione che ho fatto a seguire è stata: cosa sarebbe accaduto se fosse stato seguito alla lettera “ L’ algoritmo infermieristico avanzato per il trattamento del dolore”, motivo per il quale ero stato contattato dall’ambulanza?. Pensando a quell’algoritmo ho avuto un brivido, come avrebbe potuto comportare trattare questo paziente con un oppiaceo ancora prima della visita di un medico? Ho voluto ripercorrere quel documento e vedere come questo specifico caso, per esempio, sarebbe uscito da diverse griglie di protezione dei famigerati algoritmi. Quel paziente, con il senno di poi, se non avessi deciso di vederlo di persona, non lo avrei potuto correttamente gestire, scegliendo peraltro di non trattare il dolore ma piuttosto la causa sottesa, posticipando altri trattamenti alla visione di esami di laboratorio. Se l’oppiaceo previsto in quell’ algoritmo, alla dose di 0.05mg/kg ripetibili ogni 5 minuti fino a 20mg complessivi, prima di passare allo step seguente, avesse anche solo leggermente ridotto la potenza del compenso respiratorio di questo livello di acidosi cosa avrebbe potuto accadere?
Personalmente penso: Fortuna che quell’algoritmo fu sospeso grazie all’intervento degli ordini dei medici dell’Emilia-Romagna. Io sono e rimango sempre più convinto che abbiamo un sistema da tutelare non tanto per la professione medica, quando per i cittadini che usufruiscono di questi servizi. Rimango dell’idea che la medicalizzazione territoriale è un valore aggiunto importante del sistema di emergenza sanitaria, e che non esistono automatismi o algoritmazioni che possano sostituire, nel bene e nel male, il fattore umano e professionale.
Anche per i medici sono sempre più convinto che cercare di incanalare e algoritmare oltre una certa soglia, i trattamenti e le valutazioni , sia la spia di come il valore della formazione e dell’esperienza siano stati calpestati nel nostro sistema, e l’imbuto formativo della formazione medica post-laurea ne è la prova più appariscente. Formare dei Professionisti significa formare individui che sanno imparare a navigare in acque non standard, magari anche in liquidi diversi, che sanno saltare, scivolare, gestire casi unici e saperli riconoscere e gestire in maniera personalizzata quando serve. In medicina non esistono cose “semplici” delegabili a priori, esistono invece scenari, ciascuno unico, che rispondono si a pattern, ma che sono imprevedibilmente pronti a scotomizzarsi da quegli stessi pattern a cui la procedurazione concettualmente si lega. I pazienti si visitano, uno per uno, con il tempo che serve e l’attenzione che ognuno merita. Le terapie si prescrivono: una per una, con attenzione, prudenza, perizia,personalizzazione. In un paziente acuto che non conosci, prescrivere o autorizzare trattamenti telefonici è un rischio non calcolabile anche in scenari che avresti reputato banali, lo scopri solo alla fine, e potresti avere brutte soprese. Il medico fa il medico, e quasi tutti i processi diagnostici e terapeutici in medicina hanno un NNT: number needed to treat, ovvero quel processo sistematico di valutazione e trattamento di tante situazioni simili, per scovare tra queste quella che necessita di trattamento diverso, o tra i trattati, per ottenere un risultato clinico positivo o diverso. Tradotto: dobbiamo sempre considerare che per trovare un infarto, dovremo fare tanti elettrocardiogrammi, non per questo motivo la banalità dell’ECG e’ una pratica delegabile, perche’ i nostri giovani medici impareranno a leggere gli elettrocardiogrammi proprio facendone tanti, e sapranno riconoscere quello strano dopo averne visti tanti normali. Per scovare un paziente come questo descritto, dovremo visitare centinaia o forse migliaia di mal di pancia “strani”. Non c’è nulla di banale in questo, non c’è nulla di automatico che sia “delegabile” in quanto ripetitivo e “semplice”. E’ da e su questi ragionamenti che credo dobbiamo ripartire. Azioni che alcuni ritengono “banali e delegabili” ma che sarebbero di competenza medica, e che erano un tempo la palestra ove migliaia di professionisti hanno potuto imparare. Oggi invece, grazie a certe gestioni politiche, c’e’ chi tenta ancora oggi di delegare e fare “task shifting”, togliendo queste attività che sarebbero alla base della formazione di un buon medico, passandole ad altri, imprigionando nel frattempo decine di migliaia di giovani medici nell’imbuto formativo, professionisti esuli della formazione e ostaggio di precariato e assenza di prospettive nel sistema sanitario nazionale che tanti di pregiano di voler “rinforzare”. Giovani costretti anche ad emigrare, traditi dal paese che gli ha dato la formazione di base per quello che avrebbe dovuto essere il piu’ bel lavoro del mondo.

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